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第36期 文學與教宗 |
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 信仰．生活 |
| 當死亡靠近時──認識臨終病人 |
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作者/陳廣益
(彰化師範大學輔導研究所碩士班，台南春蝶再生工作室工作員、講師。)
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Kubler-Ross（1969）認為，許多人面對自己生了重病時第一個反應就是否認（denial），他們通常的第一個想法是：「不可能！一定是醫生弄錯了！」直到愈來愈多的證據出現，患者才慢慢接受殘酷的事實。在通常的諮商情境中，案主的否認會被視為一種自我防衛機轉，並且需要諮商員妥善的處理，以使得案主一方面能適度的保護自我，而一方面又不至於過度脫離現實，造成生活的不適應。尤其對罹患不治之症的病患而言，他們絕大部分會在患病的初期，甚至是之後將不時的使用「否認」這一個防衛機轉來保護自己（Kubler-Ross, 1969），因此對從事助人的我們而言，便有必要對此一課題做一番探討。
一般我們對「否認」的了解是根源於Freud的理論（Freud, 1936引自Matt, Sementilli,and Burish, 1988），他認為「否認」是一種對現實的全盤否定，它的功能是將痛苦的刺激排除在自我的知覺以外，而這其中的過程完全是潛意識的活動。一個成年人若是時常使用「否認」，將會被認為是一種潛在病態 （underlying pathology）的跡象。
但認知心理學的觀點與Freud的觀點相反，認為「否認」是有可能在案主完全有覺知的情形下發生的；當一個人面對壓力源時，他會評估其潛在的影響，然後用較不具威脅性的說法來重新解釋它，或選擇去忽略它。（Meyerowitz, 1983, 引自 Matt et al, 1988）例如一個癌症患者對其身體愈來愈劇烈的疼痛，會解釋成乃是化學治療正在產生效用，而不會認為那是病情加重的現象。特別和 Freud觀點不同的是，認知心理學家認為「否認」不一定與病態有關，研究也發現，一個情緒平衡良好的人，也會使用「否認」來因應他遭遇到的某種適應危機。（如罹患慢性疾病）（Meyerowitz, Burish, and Wallston, 1986引自Matt et al）
由以上可以看出，心理學界對「否認」的看法，已經不再只是認為它是一種不健康的心理防衛機轉，而也能注意到它對個人對危機適應所產生的正面價值。雖然 Smith（1991）認為一個健康的死亡（Health death）是不一定會出現否認等防衛機轉的，但Feifei （1971）認為，人有逃避去面對死亡的正當需求：Becker （1973） 甚至認為「否認」是人類天性的一部分。Laxarus （1981）則指出「否認」不僅可以維持士氣，並有助於有效的適應。
Weisman (1984)的說法是，「否認」能夠幫助人們去「容忍那些難以容忍的事」。Rando(1984)則視「否認」為一種自死亡威脅中得到休息的方法。（以上引自Smith, D. C, 1993）不僅僅是這些諮商實務工作者對「否認」持正向的態度，就連實驗的結果也顯示，在某些情形下，「否認」甚至有可能是幫助癌症病人有效適應最有用的因應策略。（Matt,Sementilli, and Burish, 1988）另外在Havic和Maeland（引自Smith, D. C, 1993）對367名患有心肌梗塞的成年病人的研究中竟然發現，否認程度較高的患者，比否認程度較低的患者，在工作、個人，以及社會活動方面，都較少有情緒方面的問題。Earl和其同事（引自Sarwer, Crawford, 1994）也發現「否認」可以有效降低病人對於其診斷結果的初期焦慮。當然，這並不表示「否認」在每一種狀況之下都是一種有效的因應策略。（Matt etal, 1988)為了能夠更加明白「否認」對臨終病人造成的影響。以下即就「否認」可能產生的正面功能，及負面影響來做探討。
第一、Kubler-Ross （1969）自其本身的臨床經驗中發現，「否認」能夠在病人接受未預期到的震驚消息後提供一個緩衝，使他們有時間去整理自己，並逐漸發展出其他較溫和的防衛方式。第二、「否認」能使病人維持自尊感（Weisman, 1979引自Matt et al,1988）。第三、「否認」是一種「情緒取向」（emotion-focused）的因應策略，換句話說，個人不需要去控制壓力源，也不需去控制環境，他只需要去控制他對病情的知覺、認知、及情感反應即可，而這對一個對自己的病情無能為力的臨終病人而言，無非是一個較為有效的因應策略。 （Matt et al）第四、否認能夠在幾已絕望的情況下，為病人維持一絲的希望，而這點對病人來說，也許正是支持他活下去很大的力量。
相對的，臨終病人的「否認」可能會帶來的負面影響，Matt et al,（1988）認為有下列二點：第一、在某些情形下，「否認」不僅無法在短期之內降低壓力，相反的，還會造成壓力的升高。第二、雖然在某些情形下，「否認」能夠暫時的為病人降低壓力，但就長期而言，對病人可能是很不利的。病人很可能因為否認病情的嚴重性而延誤就醫，甚至因此而喪失生命。
我們可以了解，「否認」並不一定是一件壞事，而它是否能對病人有幫助要視病情的狀況、診斷、病人的主動程度、自我知覺、心情，以及社會關係來決定。（Matt et al,1988）然而我們要如何處理病人的否認呢？什麼時候我們應該幫助病人勇敢的去面對現實，而不至於擊垮其自我。什麼時候我們應該尊重病人自我防衛的選擇？而又不至於延誤病情？這實在需要智慧與勇氣才能作出最適當的選擇。而Wool和Goldgerg（1986）（引自Matt et al, 1988)的建議是：除非病人使用否認已經到了明顯不健康的程度－－不配合醫療程序、嚴重的情緒困擾、或是社會關係的解體，否則是不必去介入的。事實上，Smith（1993）也指出從事助人工作者一個常犯的錯誤，那就是我們會太在意是否能把病人「治好」，卻忘了他們最需要的或許是「關心」，我們會把我們認為有價值的、重要的加諸在病人身上，卻忘了尊重他們認為有價值和重要的事情上。這也再度的提醒我，如果我真的關心別人，我將會用他們的方式來對待他們，而不是用我的。我也將尊重他們所作的選擇，雖然他們的選擇很可能會與我的理念、價值觀相違背。如果不是如此，那麼我也許只是要滿足我自己的成就感、卻假借關心的名義，犧牲了別人的權益而不自知。
最後我們要注意的是，每一個人的死亡方式都是很獨特的，雖然也許我們心中會有所謂「理想的死法」的概念，但我們卻必須去學會尊重每一個生命消逝時的獨特性。正如同Hawkins（1990）所說的，我們期待「理想的死法」，很可能和實際發生的大不相同。所以，e病人是平靜地接受死亡來臨也好，或是抗拒、否認、掙扎著不願意面對事實也好，身為助人工作者的我們，此時不是將我們認為「理想的死法」的觀念加諸在病人身上，而是用我們的關心和接納，陪伴病人走完最後一段旅程。 |
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1.Hawkins A. H. (1991) Constructing death：three pathoggraphies about dying. Qmega 22(4) 301-317.
2.Kubler-Ross. E. (1969) On death and dying. Macmillan. New York.
3.Mait D. A. Sementilli, M. E. and Burish, T. G. (1988) Denial as a strategy for coping with cancer. Journal of mental health counseling. 10 (2), 136-144.
3.Presberg. B. A, Kibel II. D. (1994) Confronting death: group psychotherapy with terminally ill individuals. Group 18(1), 19-28.
4.Sarwer, D. B. Crawford, I. (1994) Therapeutic considerations for work with persons with HIV disease. Psychotherapy 31(2), 262-269.
5.Smith, D. C. Maher M. F. (1991) Healthy Death Counseling and Values 36. 42-48
6.Smith, D. C.(1993). The terminally ill patient's right to be in denial Omega , 27(2), 115-121
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